护士执业资格考试高频考点：生命体征的评估
来源：乐考网 2020-09-24 14:05:30
生命体征的评估
(一)体温的评估
(1)正常体温：所谓正常体温不是一个具体的温度点，而是一个范围。临床上通常以口腔、直肠和腋窝的温度为标准，其中直肠温度最接近人体深部的体温。但临床测量口腔、腋下温度更为常见。正常值：口腔舌下温度为37℃(范围在36.0～37.2℃)，直肠温度37.5℃(范围在36.5～37.7℃)，腋下温度36.5℃(范围在36.0～37.0℃)。
(2)发热程度：以口腔温度为标准
1)低热：体温37.3～38.0℃。
2)中等度热：体温38.1～39.0℃。
3)高热：体温39.1～41℃。
4)超高热：体温在41℃以上
(3)热型： 1)稽留热：体温持续升高达39.0～40℃左右，持续数天或数周，24小时波动范围不超过1℃。常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎等。
2)弛张热：体温在39.0℃以上，但波动幅度大，24小时内体温差达1℃以上，最低体温仍超过正常水平。常见于败血症等。
3)间歇热：高热与正常体温交替出现，发热时体温骤升达39℃以上，持续数小时或更长，然后很快下降至
正常，经数小时、数天的间歇后，又再次发作。常见于疟疾等。
4)不规则热：体温在24小时内变化不规则，持续时间不定。常见于流行性感冒、肿瘤性发热等。
(二)脉搏的评估
(1)脉率：即每分钟脉搏搏动的次数。在安静状态下，正常成人的脉率为60～100次/分。在正常情况下，脉率与心率是一致的，如脉率微弱难以测得，应测心率。
(2)异常脉搏
1)频率异常
①速脉：在安静状态下，成人脉率超过100次/分，称为速脉。常见于发热、甲状腺功能亢进、休克、大出血前期的病人。
②缓脉：在安静状态下，成人脉率低于60次/分，称为缓脉。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等病人。
2)节律异常
①间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的搏动，其后有一较正常延长的间歇(即代偿性间歇)，亦称过早搏动或期前收缩。间歇脉多见于各种心脏病或洋地黄中毒的病人，少数健康人在过度劳累、情绪激动、体位改变时也可出现。发生机制是由于窦房结以外的异位起搏点过早地发出冲动，使心脏搏动提早出现。
②二联律、三联律：每隔一个正常搏动出现一次期前收缩，称二联律。每隔两个正常搏动出现一次期前收缩，称三联律。
③脉搏短绌：也称为“绌脉”。是指在同一单位时间内，脉率少于心率。表现为脉搏细速、极不规则，听诊心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤维颤动的病人。发生机制：由于心肌收缩力强弱不等，有些心排出量少的搏动只产生心音，而不能引起周围血管的搏动，造成脉率低于心率。心律失常越严重时，“绌脉”越多，当病情好转时，“绌脉”消失。
3)脉搏强弱的异常
①洪脉：当心排出量增加，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力，称洪脉。常见于高热、甲状腺功能亢进的病人。
②丝脉：又称细脉。当心排出量减少，动脉充盈度降低，脉搏细弱无力时，扪之如细丝，称丝脉。常见于心功能不全、大出血、休克等病人。
4)正常脉搏计数半分钟，并将所测得数值乘2，即为脉率。如脉搏异常或危重病人应测1分钟。若脉搏细弱而触不清时，应用听诊器听心率1分钟代替触诊。
脉搏短绌的测量：发现脉搏短绌的病人，应由两位护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”、“停”口令，两人同时开始，测1分钟。记录方法：心率/脉率。
(3)异常呼吸的观察
正常成人的呼吸频率为16～20次/分，正常呼吸表现为节律规则，均匀无声，不费力。
1)频率异常
①呼吸增快：在安静状态下，成人呼吸频率超过24次/分，称呼吸增快或气促。常见于高热、缺氧等病人。
②呼吸缓慢：在安静状态下，成人呼吸频率少于12次/分，称呼吸缓慢。常见于呼吸中枢受抑制的疾病，如颅内压增高、巴比妥类药物中毒等病人。
2)节律异常
①潮式呼吸：又称陈-施呼吸，是一种周期性的呼吸异常。特点表现为开始呼吸浅慢，以后逐渐加深加快，达高潮后，又逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停5～30秒后，再重复出现以上的呼吸，如此周而复始;其呼吸形态呈潮水涨落样，故称潮式呼吸。常见于中枢神经系统的疾病，如脑炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥类药物中毒等病人。
②间断呼吸：又称毕奥呼吸。表现为呼吸和呼吸暂停现象交替出现。特点为有规律地呼吸几次后，突然暂停
呼吸，间隔时间长短不同，随后又开始呼吸;如此反复交替出现。
3)深浅度异常
①深度呼吸：又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸。见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒病人。
②浮浅性呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。见于濒死病人。
4)呼吸困难：根据临床表现可分为：
①吸气性呼吸困难：病人吸气费力，吸气时间显著长于呼气时间，辅助呼吸肌收缩增强，出现明显三凹征(胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角凹陷)。原因：由于上呼吸道部分梗阻，气流进入肺部不畅，呼吸肌收缩，肺内负压极度增高所致。见于喉头水肿、喉头有异物的病人。
②呼气性呼吸困难：病人呼气费力，呼气时间显著长于吸气时间。原因：由于下呼吸道部分梗阻，气体呼出肺部不畅所致。多见于支气管哮喘、肺气肿等病人。
③混合性呼吸困难：病人吸气和呼气均感费力，呼吸的频率加快而表浅。多见于肺部感染的病人。
【例】高热是指口腔温度在
A.36.3～37.3℃
B.38.1～39.0℃
C.39.1～41℃
D.41℃以上
E.37.3～38.0℃
【正确答案】C
【参考解析】发热(以口腔温度为标准)：低热，37.3～38.0℃;中度热，38.1～39.0℃;高热，39.1～41.0℃;超高热，41.0℃以上。
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