2020年临床执业医师综合笔试易错考点：常见肺炎
来源：乐考网 2020-08-06 10:59:46
一、肺炎链球菌肺炎的临床表现和治疗
临床表现
1.症状典型症状为发热、胸痛、咳铁锈色痰。症状特点表现有：
①发病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染等诱因;
②起病多急骤，高热、寒战、数小时内体温升至39〜40℃，或呈稽留热，全身肌肉酸痛;
③胸痛，并可放射至肩部或腹部;
④咳嗽、咳痰，但痰少，可带血或呈铁锈色;
⑤食欲缺乏，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，可被误诊为急腹症。目前典型症状并不多见。
2.体征呈急性热病容，口角及鼻周可有单纯疱疹;病变广泛时可出现发绀。有感染中毒症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染;累及脑膜时有颈抵抗及出现病理性反射。早期肺部可无明显异常体征。肺实变时叩诊呈浊音、语音震颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。心率增快，有时心律不齐。重症患者有肠胀气，上腹部压痛多与炎症累及膈胸膜有关。严重感染伴发休克、急性呼吸窘迫综合征等时，可有血压降低、四肢厥冷、多汗、神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。病变累及胸膜时可有胸膜炎或胸腔积液体征。
本病自然病程大致1〜2周。发病5〜10天，体温可自行骤降或逐渐消退;使用有效的抗菌药物后体温可在1〜3天内恢复正常，其他症状与体征亦随之逐渐消失。
治疗
1.抗菌药物治疗为降低病死率，必须早期给予抗生素治疗。首选抗生素为青霉素G，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定：对于成年轻症患者，可用240万U/d，分3次肌肉注射，或用普鲁卡因青霉素每12小时肌肉注射60万U。病情稍重者，宜用青霉素G240万〜480万U/d，静脉滴注，每6〜8小时1次;重症及并发脑膜炎者，可增至1000万〜3000万U/d，分4次静脉滴注。对青霉素过敏者可用呼吸喹诺酮类左氧氟沙星、莫西沙星等、头孢噻肟或头孢曲松等药物;对耐青霉素或多重耐药菌株感染者，若青霉素药敏呈中介水平(MIC0.1〜l.0μg/ml)仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素G320万U静脉滴注，每4〜6小时1次。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸氟喹诺酮类，或万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。由于我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上，且多呈高水平耐药，因此，不宜单独应用大环内酯类。
2.支持疗法患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。密切监测病情变化，注意防止休克。剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药，如可卡因15mg。不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗、脱水及干扰真实热型，导致临床判断错误。鼓励饮水每日1〜2L，轻症患者不需常规静脉输液，确有失水者可输液，保持尿比重在1.020以下，血清钠保持在145mmol/L以下。中等或重症患者(PaO2<60mmHg或有发绀)应给氧。若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食、禁饮、胃肠减压，直至肠蠕动恢复。烦躁不安、谵妄、失眠者酌用地西泮5mg或水合氯醛1〜1.5g，禁用抑制呼吸的镇静药。
3.并发症的处理经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退，或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者，应积极寻找可能发生的并发症，如脓胸、心包炎或关节炎等，除此以外，还需考虑存在耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP)或混合细菌感染、药物热或并存其他疾病。对伴发胸腔积液的患者，应尽力取胸液检查以确定其性质。对因治疗不当并发脓胸患者，应积极排脓引流。因肿瘤或异物阻塞支气管导致的阻塞性肺炎，经治疗后肺炎虽可消散，但因阻塞因素未除，肺炎可再次出现。
二、支原体肺炎的临床表现和治疗
临床表现
1.症状起病较缓慢，多有咽痛、咳嗽、发热、头痛、肌痛、耳痛、腹泻、食欲缺乏、乏力等。咳嗽多为发作性干咳，夜间为重，或有少量黏液，持久性的阵发性剧咳为支原体肺炎较为典型的表现。发热可持续2〜3周，多为中等热度，体温恢复正常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨后疼痛。
2.体征可见咽部充血，儿童偶可并发鼓膜炎或中耳炎，颈淋巴结肿大。皮肤可见斑丘疹和多形红斑。胸部可无明显体征。
治疗
本病有自限性，多数病例不经治疗可自愈。对症状较重者，早期使用适当抗生素可减轻症状，缩短病程。首选药物为大环内酯类抗生素，如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素。喹诺酮类如左氧氟沙星和莫西沙星等，四环素类也用于肺炎支原体肺炎的治疗。疗程一般2〜3周。因肺炎支原体无细胞壁，青霉素或头孢菌素类等抗生素无效。对剧烈呛咳者，应适当给予镇咳药。若继发细菌感染，可根据痰病原学检查结果，选用针对性的抗生素治疗。
三、病毒性肺炎的临床表现和治疗
临床表现
①有季节性，起病较急。在急性流感症状尚未消退时，即出现咳嗽、痰少、或白色黏液痰、咽痛等呼吸道症状。发热、头痛、全身酸痛、倦怠明显。重症者表现为呼吸困难、嗜睡、精神萎靡，甚至发生休克、心力衰竭、呼吸衰竭等;
②一般无明显胸部体征，病情严重者有呼吸浅速、心率增快、发绀、肺部干湿性啰音;
③白细胞计数正常、稍高或偏低，血沉通常在正常范围;
④痰涂片所见的白细胞以单核细胞居多，痰培养常无致病细菌生长;
⑤胸部X线检查可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润，病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，随病情发展可出现肺泡实变或融合，呈小片浸润，甚至大片密致影如“白肺”。
治疗
以对症治疗为主，原则上不宜应用抗生素作为预防细菌感染。注意隔离消毒，保持空气流通，预防交叉感染。补充足量水分、维生素及蛋白质，保持呼吸道通畅等。对重症患者按重症肺炎处理。抗病毒治疗目前特异性较强的药物有：
①流感病毒感染早期(48小时内)选用金刚烷胺(金刚胺)，成人每次100mg，早晚各1次，连用3～5天;神经氨酸酶抑制剂(奥司他韦)，150mg/d，分2次，连用5天。
②疱疹病毒、水痘病毒感染可选用阿昔洛韦(无环鸟苷)，每次5mg/kg，静脉滴注，3次/d，连用7天;对于免疫缺陷患者的疱疹病毒，水痘病毒感染可选用阿糖胞苷，5～15mg/(kg·d)，静脉滴注，每10～14天为1个疗程。
③巨细胞病毒感染选用更昔洛韦，7.5～15mg/(kg·d)，连用10～15天。
④呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、流感病毒感染可选用利巴韦林(三氮唑核苷、病毒唑)，0.8～1g/d，分3～4次服用，静脉滴注或肌注;每日10～15mg/kg，分2次。对疑诊流感病毒感染的患者一般不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对有典型流感症状(发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状)、发病小于2天的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗。
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